Proceso de Resolución de Problemas
El Plan de Salud Mental (MCBH a partir de entonces) está comprometido con soluciones a los problemas y preocupaciones que pueda encontrar durante el curso de recibir servicios con nosotros. Los beneficiarios no serán objeto de discriminación, intimidación o cualquier otra represalia por expresar preocupaciones, presentar una queja o apelación. Si no está satisfecho con cualquier cuestión relacionada con los servicios de salud mental que está recibiendo, tiene varias opciones que le pueden ayudar con la resolución de estos problemas. Aquí están algunas opciones para que usted considere para decidir los próximos pasos que seguir.
Cambio de Clínico Médico
Este formulario se encuentra en todas las salas de esperas de nuestras clínicas ambulatorias. El formulario se utiliza para solicitar un cambio de psiquiatra, psicólogo, trabajador social o encargado del caso.
¿Cómo pido un cambio de clínico médico?
Complete el formulario por nombre de Cambio de Clínico Médico y colóquelo en la caja segura que se encuentra en las salas de espera.
¿Qué sucede después de completar este formulario?
El formulario será revisado por el Gerente de Programa y/o el Supervisor de la Unidad de Salud del Comportamiento. Usted puede recibir una llamada telefónica del Gerente de Programa y/o el Supervisor de la Unidad de Salud del Comportamiento solicitando más información o para iniciar el proceso de identificación de soluciones. Las soluciones pueden variar de persona a persona ya que cada situación es única.
Quejas Formales
¿Qué son quejas formales?
Una queja es una expresión de descontento o insatisfacción con MCBH y no implica una Determinación de Beneficio Adverso. Los miembros también tienen derecho a presentar una queja por no proporcionar atención inclusiva para personas trans.
¿Quién puede presentar una queja?
Cualquier persona que recibe servicios de salud mental a través del plan de salud, un proveedor clínico y/o representante autorizado.
¿Cuál es el plazo para presentar una queja?
No hay plazo para presentar una queja, pero es mejor hacerlo lo más pronto posible después de que surja el problema para proporcionar información más específica y detallada.
¿Cómo puedo presentar una queja?
El miembro, proveedor clínico o representante autorizado puede presentar una queja oralmente, por escrito o en persona en la siguiente dirección y/o número de teléfono:
Departamento de Calidad de Salud Conductual del Condado de Monterey
1611 Bunker Hill Way, Suite 120
Salinas, CA 93906
(831) 755-4545 / (831) 796-1788 TTY/TDD
¿Dónde obtengo el formulario de queja?
El formulario de queja se encuentra en el siguiente enlace, al final de la página, bajo Formularios. Además, puede solicitar una copia del formulario en el lugar donde reciba los servicios, a cualquiera de los miembros de su equipo de tratamiento o llamando a Mejora de la calidad al (831) 755-4545.
¿Cuándo recibiré información sobre una queja que presenté?
Recibirá una confirmación por escrito de MCBH de que su queja fue recibida en un plazo de 5 días naturales. MCBH tomará una decisión sobre su queja en un plazo de 30 días naturales desde la fecha en que recibimos su queja.
Aviso de Determinación de Adversa de Beneficios
¿Qué es una Notificación de Determinación de Beneficios Adversos (NOABD, por sus siglas en Ingles)?
Un Aviso de Determinación Adversa de Beneficios (NOABD) es un formulario que recibe de MCBH que le brinda información sobre una decisión "acción" tomada acerca de por qué no es elegible para recibir o continuar recibiendo servicios especializados de salud mental y/o trastornos por uso de sustancias de Medi-Cal. El formulario le dará información específica sobre:
- La razón especifica por la que se tomó la decisión.
- Información sobre cuáles son sus derechos si usted no está de acuerdo con la decisión.
- Información sobre el proceso de queja, apelación o apelación acelerada.
- Información sobre el proceso de Audiencia Imparcial del estado.
- Información sobre los plazos de tiempo que tiene para pedir una queja, apelación, apelación acelerada, o proceso de Audiencia Imparcial del estado.
¿Qué es una “acción” por el Plan de Salud Mental del Condado?
- Niega o limita la autorización de los servicios solicitados, incluyendo el tipo y el nivel del servicio; necesidad médica, idoneidad, entorno o efectividad de un beneficio cubierto.
- Reduce,suspende o pone fin a servicios anteriormente autorizados;
- Se niega en forma total o parcial a pagar por el servicio;
- No presta los servicios de manera oportuna;
- No actúa dentro del plazo de tiempo establecido para la resolución de la queja, la resolución de apelaciones rápidas.
- La denegación de la solicitud de un beneficiario para disputar la responsabilidad financiera.
¿Qué debo hacer si recibo un Aviso de Determinación Adversa de Beneficios (NOABD)?
- Lea toda la información en la forma.
- Preste atención en especial a la información relativa a los plazos de tiempo que tiene para presentar una queja, apelación, apelación acelerada y audiencia imparcial del estado.
¿Qué debo hacer si no estoy de acuerdo con la decisión que se describe en la Notificación de Determinación de Beneficios Adversos (NOABD)?
Usted puede presentar una apelación
Proceso de Apelaciones
Una apelación es una solicitud para una revisión de un problema que tiene con el plan de salud mental con respecto a la negación o cambios en los servicios de salud mental como se mencionó en la sección NOABD anterior.
¿Quién puede presentar una Apelación?
La apelación puede ser presentada por un miembro, un proveedor clínico o un representante autorizado. La apelación puede presentarse oralmente, por escrito o en persona, y cualquier apelación presentada por el proveedor clínico en nombre del miembro requiere un consentimiento por escrito del miembro.
¿Cuál es la fecha límite para presentar una apelación?
Debe presentar una apelación dentro de los 60 días a partir de la fecha en que se tomó la acción o decisión. Esto generalmente significa la fecha en el NOABD.
¿Dónde puedo obtener el formulario de apelación?
El formulario de apelación se encuentra en el siguiente enlace, al final de la página, bajo Formularios. Además, puede solicitar una copia del formulario en el lugar donde reciba los servicios, a cualquiera de los miembros de su equipo de tratamiento o llamando a Mejora de la calidad al (831) 755-4545.
Existen dos tipos de Apelaciones.
Hay una apelación estándar y una apelación acelerada.
APELACION ESTANDAR
¿Qué es una Apelación estándar?
Una apelación es una solicitud de revisión de un problema que tiene con el plan de salud conductual respecto a una denegación o cambios en sus servicios, tal y como se menciona en la sección de NOABD anterior.
- Usted puede presentar una apelación por escrito, por teléfono, o en persona.
- Si usted presenta su apelación por teléfono, usted DEBE también completar una apelación por escrito; La fecha de la llamada telefónica se considera la fecha de presentación y empieza el plazo de tiempo que tiene para completar el proceso — recuerde esta petición verbal debe ser seguida con una solicitud por escrito.
- Si usted presenta su apelación verbalmente en persona, usted DEBE seguirla con una apelación por escrito.
- El plan de salud mental le enviará una confirmación por escrito que su apelación fue recibida y está siendo procesada.
- El plan de salud mental puede tardar hasta 30 días para su apelación estándar.
APELACION ACELERADA
¿Qué es una Apelación acelerada?
Es una manera más rápida para decidir una apelación. Este tipo de proceso de apelación es similar a la apelación estándar, pero la apelación acelerada tiene que cumplir con los siguientes requisitos:
- Usted puede solicitar una apelación acelerada verbalmente sin tener que poner la petición en escrito
- Si cree que esperar hasta 30 días por una decisión sobre su apelación estándar pondría en peligro su vida, su salud o su capacidad para alcanzar, mantener o recuperar la función máxima.
- Si el plan de salud mental está de acuerdo que su apelación cumple con los requisitos de una apelación acelerada, entonces el plan de salud mental resolverá su apelación acelerada dentro de 72 horas de la fecha que su apelación acelerada fue recibida.
- El plan de salud mental le notificará a usted y todos afectados oralmente y por escrito de la decisión de la apelación acelerada.
- Si el plan de salud mental decide que su apelación no califica para una apelación acelerada, el plan de salud mental le notificará inmediatamente (verbalmente) y en el escrito dentro de los dos 2 días desde la fecha que la apelación fue recibida.
¿Cómo presento una Apelación estándar o acelerada?
La apelación puede presentarse por escrito, oralmente o en persona en la siguiente dirección y/o number de teléfono:
Departamento de Calidad de Salud Conductual del Condado de Monterey
1611 Bunker Hill Way, Suite 120
Salinas, CA 93906
(831) 755-4545 / TTY/TDD (831) 796-1788
Alternativamente, también puede comunicarse con el Defensor de los Derechos del Paciente al (831)755-4518 para preguntas sobre el proceso de apelación. Todos los formularios y sobres con su dirección están disponibles en todas las salas de espera de las clínicas ambulatorias, o puede usar un papel normal para escribir su solicitud. Este formulario debe ser firmado y fechado por usted.
Audiencia Imparcial Estatal
¿Qué es una audiencia imparcial del estado?
Es una revisión independiente realizada por un juez de derecho administrativo para garantizar que usted reciba los servicios a los que tiene derecho conforme al programa Medi-Cal. Las audiencias imparciales estatales se llevan a cabo después de la decisión de apelación, cuando hay una falta de resolución oportuna u otras condiciones.
¿Cuál es la fecha límite para solicitar una audiencia imparcial estatal?
Un miembro o representante autorizado puede solicitar una audiencia imparcial estatal dentro de los 120 días posteriores a la recepción de una carta de resolución de apelación informando que el plan de salud conductual está confirmando una determinación adversa de beneficios o si su apelación no se resolvió dentro de los plazos especificados.
¿Cuándo se tomará una decisión sobre mi solicitud de audiencia imparcial estatal?
Después de solicitar una audiencia estatal, podría tomar hasta 90 días en llegar a una decisión sobre su caso y enviarle una respuesta.
¿Puedo obtener una audiencia imparcial estatal más rápidamente?
Puede solicitar una audiencia imparcial estatal acelerada si el plazo normal de 90 días causara problemas graves con su salud mental o condición de SUD, incluyendo problemas con su capacidad para obtener, mantener o recuperar funciones importantes de la vida. El Departamento de Servicios Sociales, División de Audiencias del Estado, revisará la solicitud y decidirá si califica para una audiencia acelerada.
Si se aprueba la audiencia imparcial acelerada, se llevará a cabo una audiencia y se llegará a una decisión dentro de los 3 días hábiles posteriores a la fecha de su solicitud.
¿Cómo solicito una Audiencia Imparcial Estatal?
Puede solicitar una audiencia estatal por teléfono, electrónicamente o por escrito
- Por teléfono: Llame al 1-800-743-8525. Si no puede hablar u oír bien, llame a TTY/TDD al 1-800-952-8349.
- Electrónicamente: Puede solicitar una audiencia estatal en línea. Visite el sitio web del Departamento de Servicios Sociales de California para completar el formulario electrónico:
- Por escrito:
Departamento de Servicios Sociales de California
División de Audiencias Estatales
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37
Sacramento, CA 94244
- Llame al 1-800-743-8525. Si usted tiene una discapacidad auditiva y usa un TDD (dispositivo de telecomunicación para los sordos), llame al 1-800-952-8349.
Formularios